Ambulante Behandlungen

Ambulante Behandlungen beim niedergelassenen (Zahn) Arzt rechnet dieser nicht direkt mit der Krankenkasse, sondern über die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen (KV / KZV) ab. Diese erhalten im Rahmen des sogenannten Gesamtvertrages eine Gesamtvergütung von den Krankenkassen. Dafür verpflichten sich die KV/KZV die ambulante Versorgung durch Ärzte und Zahnärzte für alle gesetzlich versicherten Patienten zu organisieren. Zudem übernehmen die KV/KZV die Verteilung der Gesamtvergütung unter den einzelnen Ärzten.

Die Abrechnung des (Zahn) Arztes mit der KV/KZV erfolgt indem der (Zahn) Arzt für eine bestimmte Leistung nicht einen bestimmten Betrag, sondern einen "Punktwert" berechnet. Die Höhe dieses Punktwertes ist zuvor von den KV/KZV und den Krankenkassen festgelegt worden. Wieviel Geld der (Zahn) Arzt für seine in Rechnung gestellten Punktwerte erhält, erfährt er erst im Nachhinein. Denn die an die KV/KZV überwiesene Gesamtvergütung ist fix, damit die Versicherten nicht nachträglich noch höhere Beiträge bezahlen müssen. Für den (Zahn) Arzt hat das den Nachteil, dass er bei Vornahme der Behandlung noch nicht weiß, wieviel Geld er letztlich bekommt. Finden nämlich viele Behandlungen statt, werden auch viele Punktwerte abgerechnet. Da der Betrag der Gesamtvergütung aber gleich bleibt, bekommt der einzelne (Zahn) Arzt dann also für jeden abgerechneten Punktwert also weniger Geld.

Die Abrechnung der Punktwerte erfolgt im Quartal, dass heißt alle drei Monate. Da zu diesem Zeitpunkt die genaue Vergütung pro Punktwert noch nicht feststeht, erhält der (Zahn) Arzt erstmal nur eine vorläufige Zahlung, die sogenannte Honorarabschlagspauschale.

Von dieser Honorarverteilung bekommt der Kassenpatient nichts mit. Er stellt dem (Zahn) Arzt nur durch Vorlage seiner Versichertenkarte die notwendigen Daten zur Verfügung, damit dieser die Abrechnung mit der KV/KZV durchführen kann. Nur wenn der Patient Zuzahlungen zu leisten hat, wird er in das Abrechnungsgeschehen involviert. Aber auch dann ist er nur im Hinblick auf die Eigenanteile in die Abrechnung miteinbezogen.

Stationäre Behandlungen

Bei einer Krankenhausbehandlung erfolgt die Abrechnung dagegen nicht über die KV/KZV. Vielmehr rechnet der Krankenhausträger direkt mit der Krankenkasse ab. Die Berechnung der Höhe der Vergütung ist aber auch hier im Vorfeld festgelegt. Krankenkassen und Krankenhäuser vereinbaren verbindliche Honorare für eine bestimmte Behandlung, die sogenannten Fallpauschalen. Jeder Behandlung ist also eine Fallpauschale zugeordnet. Wird ein Patient also wegen einer bestimmten Krankheit oder Verletzung stationär behandelt, erhält der Krankenhausträger die entsprechende Vergütung nach der Fallpauschale.