Regelfall: Das Sachleistungsprinzip

In der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) besteht grundsätzlich das Prinzip der Sachleistung. Dies bedeutet, dass der Versicherte zu einem (zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen) Arzt oder ins Krankenhaus geht und dort die erforderliche medizinische Behandlung erhält (Sachleistungsprinzip). Die Abrechnung erfolgt dann durch den Arzt über die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) beziehungsweise durch das Krankenhaus direkt mit seiner Krankenkasse.

Der Umfang der Leistungen ergibt sich dabei aus dem Sachleistungskatalog der GKV. In diesem ist festgelegt, welche Leistungen durch die Krankenkassen bezahlt werden. Dieser ist im Grunde bei allen Gesetzlichen Krankenkassen gleich. Abweichungen können aber bei Vorsorgeuntersuchungen und Ähnlichem bestehen.

Ausnahme: Kostenerstattung

Der Patient kann bei seiner Krankenkasse beantragen, dass er die Behandlungen selbst bezahlt und dafür die Kosten erstattet erhält. Er kann diese Wahl auch auf ärztliche oder zahnärztliche, ambulante oder stationäre Behandlungen beschränken. An seine Wahl ist er ein Jahr lang gebunden.

Der Patient bekommt aber in jedem Fall nicht mehr erstattet, als die Krankenkasse auch nach dem Sachleistungsprinzip an den Arzt oder das Krankenhaus bezahlen würde. Lässt er sich also wie ein Privatpatient behandeln, muss er die Differenz zwischen der privatärztlichen Honorarrechnung und der Erstattung seiner Krankenkasse selbst tragen.

IGEL (Individuelle Gesundheitsleistungen)

Gelegentlich erhält der Kassenpatient von seinem Arzt Leistungen angeboten, für die die Krankenkasse keine Erstattung übernimmt und die er aus eigener Tasche bezahlen soll. Diese Leistungen werden auch IGEL genannt. Hierbei handelt es sich letztlich um nichts anderes als eine privatärztliche Behandlung über Leistungen, die nicht im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen enthalten sind und die der Arzt somit nicht über die Kassenärztliche Vereinigung abrechnen kann.

Bevor ein Arzt eine IGEL erbringt, muss er den Patienten über seine Kostentragungspflicht aufklären und einen schriftlichen Vertrag schließen, aus dem der Patient die genauen Kosten ersehen kann. Diese Abrechnung muss der GOÄ entsprechen. Pauschalhonorare sind also nicht möglich.

Leistungen außerhalb des Leistungskataloges

Ausnahmsweise kann die Krankenkasse auch verpflichtet sein, solche Behandlungen zu bezahlen, die nicht im Leistungskatalog enthalten sind. Das Bundesverfassungsgericht hat hierfür entsprechende Kriterien aufgestellt. Danach besteht eine solche Leistungspflicht, wenn der Patient an einer lebensbedrohlichen Erkrankung leidet und der Leistungskatalog keine wirksamen Therapien enthält. Die gewünschte Behandlung muss zumindest eine nicht nur ganz fern liegende Möglichkeit zur Heilung oder Linderung der Leiden erwarten lassen.