Findet sich eine bestimmte Maßnahme dokumentiert in der Akte, bedeutet dies nicht automatisch, dass sie auch erfolgt ist. Allerdings kommt der Patientenkartei bei Rechtsstreitigkeiten eine gewisse Indizwirkung zu. Sofern nicht besondere Umstände vorliegen wird also erst einmal vermutet, dass die dokumentierte Maßnahme auch so erfolgt ist. Sind eine Maßnahme oder ein Befund dagegen nicht dokumentiert, wird vermutet, dass die Maßnahme auch nicht durchgeführt beziehungsweise der Befund nicht erhoben wurde. Behauptet der Arzt das Gegenteil, muss er es dann auch beweisen. Sind Eintragungen erst verspätet vorgenommen worden, kann auch dies Zweifel an der Richtigkeit der Dokumentation begründen. Auch dann muss der Arzt plausibel erklären, wieso der Eintrag erst verspätet erfolgte.
Verändert der Arzt nachträglich die Patientenakte, kann dies eine Strafbarkeit wegen Urkundenfälschung nach § 267 StGB nach sich ziehen. Erfolgt dies um einer Schadenersatzpflicht wegen eines Behandlungsfehlers zu entgehen, liegt zudem ein (versuchter) Betrug nach § 263 StGB vor. Erstellt der Arzt ein falsches Zeugnis zur Vorlage bei einer Behörde oder eine Versicherungsgesellschaft, wird dies ebenfalls nach § 278 StGB bestraft.
