Auführliche Legende der Behandlungsqualität
Kennzahl: 2006/PNEU/68138
Erweiterte Bezeichnung: Klinische Stabilitätskriterien: Alle Patienten, die regulär entlassen wurden und vollständig gemessenen Stabilitätskriterien
* = 100 bis 100%
Kennzahl: 2006/PNEU/68914
Erweiterte Bezeichnung: Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien: Alle Patienten, die regulär entlassen wurden
Kommentar: Gefragt waren hier die vollständige Erfassung der klinischen Stabilitätskriterien bei der Entlassung. Die Abfrage in der Qualitätsdokumentation selbst wurde von den Beteiligten falsch verstanden und die Werte falsch angegeben. Die Entscheidung zur Entlassungsfähigkeit wurde i.d.R. nicht am Entlassungstag getroffen, sondern am Vortag. In der Qualitätsdokumentation waren jedoch nur die Kriterien dokumentiert, die am Entlassungstag nochmals abgeprüft wurden. Die Angaben in den Ausfüllbedingungen sind in diesem Punkt uneindeutig. Die Patientenergebnisse selbst waren gut.
* = 100 bis 100%
Kennzahl: 2006/PNEU/68123
Erweiterte Bezeichnung: Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie: Alle Patienten
Kommentar: Aufgrund des speziellen Patientenklientels im EKO. (insbes. Hämato-Onkologie) war die klinische Symptomatik einer Pneumonie bei diesen Patienten häufig noch nicht aufgetreten. Die Aufnahme-Diagnose Pneumonie, die diese Dokumentation auslöst, wurde erst nach 24 Stunden gestellt. Die Behandlung und das Behandlungsergebnis waren nicht eingeschränkt.
* = 100 bis 100%
Kennzahl: 2006/12n1-CHOL/44800
Kommentar: Besser als der Bundesdurchschnitt: 99%
* = 0 bis 1.5%
Kennzahl: 2006/12n1-CHOL/44927
* = 100 bis 100%
Kennzahl: 2006/12n1-CHOL/44783
* = 0 bis 0.3%
Kennzahl: 2006/16n1-GEBH/811
Kennzahl: 2006/16n1-GEBH/737
Kommentar: Es handelt sich eindeutig um einen Dokumentationsfehler. Pädiater sind zu 100% bei jeder Entbindung (inkl. Sectio) bei der Geburt von Frühgeborenen anwesend. Ausschlaggebend für diesen Dokumentationsfehler war die teilige Nutzung des bisherigen Krankenhausinformationssystems bzw. der Geburtshilfe-Software durch Gynäkologen, Hebammen und Pädiater. Die Geburtshilfe arbeitet sehr eng mit der Pädiatrie und unserer neonatologischen Intensivstation zusammen. Einen Mangel in der Versorgung von Mutter und frühgeborenem Kind konnte keinesfalls festgestellt werden. Das Krankenhausinformationssystem und die Geburtshilfe-Software wurden im Jahr 2007 zusammengeführt, so dass dieser Dokumentationsfehler zukünftig nicht mehr auftreten wird.
Kennzahl: 2006/16n1-GEBH/68383
Kommentar: Besser als Bundesdurchschnitt: 95,8%
Kennzahl: 2006/16n1-GEBH/49523
Erweiterte Bezeichnung: Antenatale Kortikosteroidtherapie: bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen
Kommentar: Zu unserem Standardprozedere gehört bei der Behandlung von Müttern mit Frühgeburtlichkeitssymptomen vor der 34. SSW in jedem Fall die antenatale Kortikoidtherapie, bei Frauen in der 28-32 SSW. auch 2-malig. Von dieser Maßgabe wird lediglich abgewichen, wenn die Lungenreifung bereits im Vorfeld durchgeführt wurde, z.B. bei einem vorherigen Klinikaufenthalt vor der Verlegung in unsere Frauenklinik. Dies ist durchaus und gerade für die auffälligen Falldokumentationen typisch. Es liegt insofern kein Verfahrensfehler vor, sondern ein Dokumentationsfehler, weil die Dokumentation der Kortikosteroidtherapie unserem Haus zugeordnet wurde, sprich: ob WIR die Medikamentengabe durchgeführt haben.
Kennzahl: 2006/15n1-GYN-OP/50554
Kommentar: Die Thromboseprophylaxe bei Hysterektomien wurde zwar durchgeführt jedoch in der QS-Dokumentation nicht korrekt dokumentiert. Bei Hysterektomien gehört die medikamentöse Thromboseprophylaxe zum Standardvorgehen, insbesondere bei geplanten Hysterektomien. Versäumnisse in der Behandlung selbst liegen nicht vor. Der Dokumentationsprozess der Qualitätssicherung wird entsprechend stärker kontrolliert.
Kennzahl: 2006/15n1-GYN-OP/47637
Kommentar: Das Antibiose-Regime wird in der Frauenklinik sehr aufmerksam und konsequent durchgeführt, unter anderem mit der Unterstützung durch die am Haus bestehende Mikrobiologie. Natürlich wird in der Frauenklinik dem Risikoprofil entsprechend eine Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomien durchgeführt, jedoch nicht routinemäßig in jedem Fall. Diese Art des Vorgehens führte zu guten Ergebnissen und nicht zu erhöhten Infektionsraten.
* = 0 bis 3%
Kennzahl: 2006/09n1-HSM-IMPL/11264
Erweiterte Bezeichnung: Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof
* = 0 bis 2%
Kennzahl: 2006/09n1-HSM-IMPL/11255
Erweiterte Bezeichnung: Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen
Kommentar: Besser als Bundesdurchschnitt: 1,2% (niedriger Ergebniswert = gutes Ergebnis)
Kennzahl: 2006/09n1-HSM-IMPL/75973
Kommentar: Besser als Bundesdurchschnitt: 94%
Kennzahl: 2006/09n1-HSM-IMPL/76124
Kommentar: Besser als Bundesdurchschnitt: 83,9%
Kennzahl: 2006/09n1-HSM-IMPL/9962
Kommentar: Bei der Durchsicht der genannten Fälle konnten wir für alle Fälle die leitlinienkonforme Indikationsstellung sicher bestätigen. In den QS-Dokumentationen bildet sich dies jedoch leider nicht durchgängig ab. Verursachend war die Übernahme von Diagnosedaten aus der elektronischen Patientenakte oder der Leistungsanforderung an den operierenden Gefäßchirurgen. Diese entsprach zum Zeitpunkt der Erstellung der QS-Dokumentation nicht durchgängig der zur OP führenden Indikation, die durch die Kardiologen erhoben wird und in den Papierakten bzw. den elektronisch erfassten Gesamtdaten nachvollziehbar ist. Versäumnisse in der Indikationsstellung und Behandlung selbst liegen nicht vor.
* = 0 bis 3%
Kennzahl: 2006/09n1-HSM-IMPL/11265
Erweiterte Bezeichnung: Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel
Kommentar: Besser als Bundesdurchschnitt: 1,2% (niedriger Ergebniswert = gutes Ergebnis)
* = 0 bis 3%
Kennzahl: 2006/17n2-HÜFT-TEP/45108
Kommentar: Besser als Bundesdurchschnitt: 0,7% (niedriger Ergebniswert = gutes Ergebnis)
Kennzahl: 2006/17n2-HÜFT-TEP/45059
Kommentar: Besser als Bundesdurchschnitt: 2,4% (niedriger Ergebniswert = gutes Ergebnis)
Kennzahl: 2006/17n2-HÜFT-TEP/45013
Kommentar: Besser als Bundesdurchschnitt: 0,8% (niedriger Ergebniswert = gutes Ergebnis)
Kennzahl: 2006/10n2-KAROT/9556
Kennzahl: 2006/10n2-KAROT/68415
Erweiterte Bezeichnung: Perioperative Schlaganfälle oder Tod risikoadjustiert nach logistischem Karotis-Score I: Risikoadjustierte Rate nach logistischem Karotis-Score I
Kommentar: Besser als Bundesdurchschnitt: 1,4% (niedriger Ergebniswert = gutes Ergebnis)
Kennzahl: 2006/10n2-KAROT/9559
Kommentar: Besser als Bundesdurchschnitt: 97%
Kennzahl: 2006/17n5-KNIE-TEP/45059
Kommentar: Besser als Bundesdurchschnitt: 1,9% niedriger Ergebniswert = gutes Ergebnis)
* = 0 bis 2%
Kennzahl: 2006/17n5-KNIE-TEP/47390
Kommentar: Besser als Bundesdurchschnitt: 0,5% (niedriger Ergebniswert = gutes Ergebnis)
Kennzahl: 2006/21n3-KORO-PCI/69891
Erweiterte Bezeichnung: Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei PCI: Alle PCI mit Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebung bis 24 h
Kommentar: Besser als Bundesdurchschnitt: 92,7%
Kennzahl: 2006/21n3-KORO-PCI/69889
Kennzahl: 2006/21n3-KORO-PCI/43757
Kommentar: Besser als Bundesdurchschnitt: 91,7%
Kennzahl: 2006/18n1-MAMMA/46201
Kommentar: Besser als der Bundesdurchschnitt: 97,7%
Kennzahl: 2006/18n1-MAMMA/68100
Erweiterte Bezeichnung: Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie
Kommentar: Verusachend für die Auffälligkeit waren Dokumentationsfehler, die allerdings lediglich die QS-Dokumentation betreffen. Die Ergebnisse aus den pathologischen Befunden wurden bei der Behandlungsplanung berücksichtigt, fanden jedoch keinen Eingang in die QS-Dokumentation. Versäumnisse in der Behandlung oder Qualitätseinbußen selbst liegen nicht vor.
Kennzahl: 2006/18n1-MAMMA/46200
Kommentar: In den vorliegenden Fällen wurde die Draht-Markierung sonographisch durchgeführt, wenn auffällige Gewebebereiche nicht radiologisch erfassbar waren. Zum Teil wurden präoperativ sowohl radiologisch als auch sonographisch Draht-Markierungen gesetzt. In den Fällen der sonographischen Drahtmarkierung erfolgte dann natürlich kein postoperatives Präparatröntgen. In der QS-Dokumentation wurden Doppelmarkierungen nicht korrekt erfasst. Bei präoperativen radiologischen Draht-Markierungen wird grundsätzlich auch ein postoperatives Präparatröntgen durchgeführt.
Kennzahl: 2006/18n1-MAMMA/68098
Erweiterte Bezeichnung: Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie
Kommentar: Besser als Bundesdurchschnitt: 93,6%
Kennzahl: 2006/DEK-17n1-HÜFT-FRAK/48915
Erweiterte Bezeichnung: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekubitus (Grad 1 bis 4) bei Entlassung
Kennzahl: 2006/DEK-17n1-HÜFT-FRAK/50656
Erweiterte Bezeichnung: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekubitus Grad 2 oder höher bei Entlassung
Kommentar: Gemäß unserem Leistungsspektrum nimmt das EKO. an der Neonatalerhebung teil. Diese Qualitätssicherung wird verantwortlich in der Klinik für Kinder und Jugendliche (insbesondere der Neonatologie) geführt, in Zusammen mit der Geburtshilfe unseres Hauses. Die guten Ergebnisse aus der Neonatalerhebung trugen dazu bei, dass das EKO. als Perinatalzentrum Level-1 (höchste Versorgungsstufe) anerkannt wurde.
Übersicht der Mindestmengen, die ein Krankenhaus in einem bestimmten Leistungsbereich erbringen muss.
Leistungsbereich | Anzahl | Ausnahme-Tatbestand | Maßnahmen zur Qualitäts-Sicherung |
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Knie-TEP | 12 | Leistungserbringung im Notfall. Die Ergebnisse der Eingriffe waren gut. Für das Jahr 2007 wurden mit den Kostenträgern keine derartigen Eingriffe geplant. Die Notfallbehandlung ist hiervon ausgenommen. | Bei Notfall-Eingriffen (wie im Jahr 2006) werden die Ergebnisse über interdisziplinäre Einzelfall-Besprechungen bereits während des Behandlungsverlaufes abgesichert. |
Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas | 6 | Aufbau eines neuen Leistungsbereichs (Übergangszeitraum 36 Monate) und Aufbau eines Darmzentrums in Zusammenarbeit mit der Klinik für Innere Medizin (Gastroenterologie) in 2007/2008. | Durchführung interdisziplinärer Fallbesprechungen bereits während der Behandlung zur Absicherung des Ergebnisses. Nachbesprechungen im Operations- und Intensivbereich zur Ermittlung von Verbesserungspotentialen. |