Blasenmole und Chorionkarzinom

Blasenmole

Unter einer Blasenmole (Mola hydatidosa, Windei, Abortivei) versteht man eine Umwandlung der Chorionzotten des Mutterkuchens zu blasenartigen Wucherungen. Es handelt sich um eine Störung der Embryonalentwicklung in der Schwangerschaft. Der Begriff Mole kommt aus dem Lateinischen und bedeutet fehlentwickelter Embryo. Blasenmolen treten zwischen der 11. und 25. Schwangerschaftswoche auf. Am häufigsten kommen sie zwischen der 16. und 18. Schwangerschaftswoche vor.

Die blasenartige Umwandlung der Plazentazotten mit Einschmelzung des umgebenden Bindegewebes kommt durch eine Erweiterung der kleinen Plazentagefäße zustande. Man findet eine gesteigerte Proliferationsaktivität des Trophoblasten.

In der Medizin unterscheidet man zwischen partieller und vollständiger Blasenmole bzw. zwischen der invasiven und nicht-invasiven Form der Blasenmole. Bei der invasiven Blasenmole handelt es sich um die maligne Form der Blasenmole. Die Zotten wachsen invasiv in die umgebenden Strukturen ein. Sie sind im Myometrium und in den angrenzenden Blutgefäßen zu finden.

Leider sind die Übergänge zwischen der destruierenden (invasiven) Blasenmole und dem Chorionkarzinom (Chorionepitheliom) fließend und in der Literatur nicht einheitlich.

Die Häufigkeit liegt in Europa bei 1:2000 bis 1:3000 Schwangerschaften.

Chorionkarzinom

Das Chorionkarzinom ist eine bösartig entartete Blasenmole. Es handelt sich um einen infiltrativ wachsenden Tumor. Sie tritt häufig bei Frauen im gebärfähigen Alter nach Blasenmolen auf, seltener nach Fehlgeburten, normalen Schwangerschaften und Tubargraviditäten (Eileiterschwangerschaften). Das Chorionkarzinom metastasiert bereits sehr früh und gilt daher als sehr aggressiver Tumor.

Man unterscheidet je nach dem Grad an invasivem Wachstum und dem Vorhandensein von Metastasen folgende Stadien:

• nichtmetastasierendes Chorionkarzinom
• destruierende Blasenmole (mit oder ohne Metastasierung)
• metastasierendes Chorionkarzinom mit low risk (niedrigem Risiko)
• metastasierendes Chorionkarzinom mit high risk (hohes Risiko)

Fälle mit einer Metastasierung in Lunge, Leber, Becken und ZNS oder einem HCG-Spiegel größer als 100.000 IE (IE= internationale Einheiten) gelten als high risk.

Untherapiert kann sie für den Patienten lebensbedrohlich werden, ist aber ansonsten heutzutage sehr gut heilbar. Die Prognose des Chorionkarzinoms ist sehr gut.

Etwa 50 Prozent der Chorionkarzinome treten nach einer Blasenmole auf und etwa 25 Prozent nach einer Fehlgeburt beziehungsweise während oder nach einer normalen Schwangerschaft.

Das Chorionkarzinom kann selten auch beim Mann auftreten und ist dann meist im Hoden lokalisiert.

Die Blasenmole geht meist aus einer fehlerhaften Befruchtung hervor

Die Blasenmole kommt sehr selten vor, 1: 3.000 Schwangerschaften. Meistens kommt sie durch eine fehlerhafte Befruchtung der Eizelle zustande, die dann keine Erbsubstanz mehr enthält. Die Plazentazotten degenerieren zu Hunderten von Bläschen. Daher kommt auch der Name Blasenmole. Die kleine Fruchtblase mit den kindlichen Zellen geht zugrunde, da sie nicht ausreichend ernährt werden kann.

Komplette Blasenmole

Die komplette Blasenmole gehört zu den gutartigen schwangerschaftsbedingten Trophoblastenerkrankungen. Bei der kompletten Blasenmole wird eine Eizelle, die keine DNA enthält, von zwei Spermien befruchtet. Daraus entwickelt sich lediglich Trophoblastgewebe, aber kein embryonales Gewebe.

Inkomplette Blasenmole

Eine inkomplette Blasenmole entsteht, wenn eine Eizelle, die einen haploiden DNA-Satz enthält, von zwei Spermien befruchtet wird. Hier entwickelt sich dann sowohl Trophoblastgewebe als auch embryonales Gewebe.

Chorionkarzinom

Bei etwa zwei bis drei Prozent der Blasenmole kommt es zu einer bösartigen Wucherung, dem Chorionkarzinom. Die Entartungs-Wahrscheinlichkeit einer Blasenmole liegt bei zwei bis 17 Prozent. Eine weitere mögliche Ursache ist vermutlich eine gesteigerte Immuntoleranz gegen väterliche Antigene.

Das Chorionkarzinom zeichnet sich durch eine übermäßige Beta-HCG-Produktion aus. Deshalb ist nach einer Therapie eine intensive Nachbetreuung mit regelmäßiger Kontrolle der Beta-HCG-Werte im Blut erforderlich. Treten innerhalb von zwei Jahren nach einem Chorionkarzinom keine pathologischen Werte auf, so spricht grundsätzlich nichts gegen eine erneute Schwangerschaft.

Mehrere Anzeichen können für eine Blasenmole sprechen

Anzeichen für eine Blasenmole können sein:

• Sehr schnell wachsender Bauch (Gebärmutter): Bei zwei Drittel der Patienten ist der Uterus größer als dem Gestationsalter entsprechend.
• Hoch positiver Schwangerschaftstest
• Fehlen der fetalen Herztöne
• Starke Übelkeit (Hyperemesis gravidarum)
• Blutungen ab der 11. Schwangerschaftswoche
• Abgang von blasig-schaumiger Flüssigkeit
• Wehenartige Schmerzen
• Unter Umständen Abgang von Blasenmolenbestandteilen aus dem Muttermund

Leitsymptom beim Chorionkarzinom sind zyklusunabhängige, vaginale Blutungen. Wenn bereits Metastasen vorhanden sind, können auch diese unterschiedliche Symptome verursachen.

Einige Untersuchungen sind erforderlich

Bei der klinischen, labormedizinischen und bildgebenden Diagnostik werden folgende Befunde erhoben:

Bei der klinischen Untersuchung tastet der Arzt die Gebärmutter und stellt fest, dass die Gebärmutter für das Schwangerschaftsstadium zu groß und weich ist. Außerdem kann man in Ultraschalluntersuchungen feststellen, dass eine verdickte Plazenta vorhanden ist. Zudem zeigt sich im Ultraschall statt eines Embryos mit Herzschlag ein Bild, das wie Schneegestöber aussieht. Die invasive Blasenmole zeigt diskontinuierlich in das Myometrium einwachsende Anteile.

Laborchemisch zeigt sich eine starke Erhöhung des Schwangerschaftshormons Beta-HCG. Durch die hohen Konzentrationen werden das Brustspannen und die starke Übelkeit ausgelöst.

Darüber hinaus können auch erhöhte AFP-Konzentrationen auf ein Chorionkarzinom hinweisen. Das Alpha-1-Fetoprotein (AFP) ist ein Glykoprotein, welches nur während der Embryonalentwicklung im Laufe der Schwangerschaft gebildet wird.

Die Kombination von großem Uterus, Schneegestöber im Ultraschall bei fehlendem Embryo und sehr hohem Beta-HCG-Wert im mütterlichen Serum oder Urin sind von diagnostischer Bedeutung.

Die Folge einer partiellen (teilweise) Blasenmole, also bei Vorhandensein eines Embryos oder einer Embryonalanlage ist der Fruchtabort. Die Folge einer vollständigen Blasenmole ist der Fruchttod, da das heranwachsende Kind nicht ernährt werden kann.

Bei fehlender Embryonalanlage ist dennoch ein gesteigertes Wachstum des Trophoblastens möglich, so dass eine intakte Schwangerschaft vorgetäuscht werden kann.

Differentialdiagnose

Differentialdiagnostisch sollte man an folgende Krankheitsbilder denken:

• partielle Blasenmole
• Embryonalmole
• Abortkurettage mit regressiven Veränderungen

Eine Ausschabung der Gebärmutter wird durchgeführt

Blasenmole

Die Therapie einer Blasenmole besteht in der Beendigung der Schwangerschaft. Zunächst werden Medikamente (Methotrexat) eingesetzt, die den Gebärmutterinhalt ausstoßen. Im Anschluss erfolgt eine manuelle Nachtastung der Gebärmutter mit vorsichtiger Entfernung der Reste. Es folgt eine besonders sorgfältige Ausschabung (Kürretage) der Gebärmutter. In einigen Fällen muss man vier bis sechs Wochen später eine weitere Ausschabung durchführen, damit keine Gewebereste in der Gebärmutter bleiben, die entarten können.

Bei diesem Eingriff sollten ausreichend Blutkonserven bereitgestellt werden (je grösser der Uterus, desto mehr), da die Gefahr der Blutung sehr hoch ist. Bei vital bedrohlicher Blutung oder erfolgloser Weheneinleitung kann eine Vakuumkürettage durchgeführt werden.
Nach einer Ausschabung wird das Schwangerschaftshormon Beta-HCG so lange kontolliert, bis der Wert wieder auf Null gefallen ist. Ist der Wert für mehrere Monate stabil, so spricht nichts gegen eine neue Schwangerschaft.

In der Regel erfolgt noch die Gabe von Oxytocin zur Tonisierung des Uterus und Minimierung des Blutungsrisikos. Außerdem wird eine Antibiotikaprophylaxe mit einem Breitbandspektrumantibiotikum durchgeführt.

Unter Umständen kann als primäre Therapie eine Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) erfolgen. Sie kommt meist bei Frauen über 35 Jahre oder als Notfallmaßnahme in Betracht.

Chorionkarzinom

Beim Chorionkarzinom erfolgt zunächst die Ausschabung der Gebärmutter. Im Anschluss wird eine Chemotherapie mit Methotrexat durchgeführt, da das Chorionkarzinom sehr gut auf eine Chemotherapie anspricht. Im Stadium der frühen Metastasierung ist sogar noch eine Heilung möglich.

Die Prognose ist auch beim Chorionkarzinom oft günstig

Beide Krankheitsbilder sind gut heilbar. Die Prognose ist sehr gut.

In den folgenden Schwangerschaften ist das Risiko für eine weitere Blasenmole sehr gering. Obwohl das Chorionkarzinom zu den sehr aggressiven Karzinomen zählt, ist sie noch im Stadium der frühen Metastasierung vollständig heilbar.

Verhalten nach einer Behandlung der Blasenmole / des Chorionkarzinoms

Die Nachsorge ist hier besonders wichtig. Nach der Entfernung der Blasenmole sollten wöchentlich die HCG-Spiegel kontrolliert werden. Ist in mindestens drei aufeinanderfolgenden Messungen kein HCG mehr nachweisbar, kann man die nächste Messung in drei Wochen durchführen. Ist auch dieser Wert negativ, so spricht nichts mehr gegen eine neue Schwangerschaft.

Bei Zweifel an der vollständigen Entfernung, kann unter Umständen eine Nachkürretage erwogen werden.

Sie sollten sofort einen Arzt aufsuchen bei:

• Scheidenblutungen
• wehenartigen Unterbauchschmerzen
• starker Übelkeit