Eileiterschwangerschaft und Bauchhöhlenschwangerschaft

Unter einer Eileiterschwangerschaft (Tubargravidität) versteht man die Einnistung der befruchteten Eizelle außerhalb der Gebärmutterschleimhaut. Sie ist die häufigste Form einer Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter (Extrauteringravidität).

Eine Extrauteringravidität kann lokalisiert sein:

• in den Eierstöcken (Ovarial-Gravidität)
• im Gebärmutterhals (Cervikale Schwangerschaft)
• in der Bauchhöhle (Bauchhöhlenschwangerschaft)
• in den Eileitern (Eileiterschwangerschaft)

Dies geschieht fast immer in einem der beiden Eileiter. Von etwa 100 Extrauterinschwangerschaften haben 99 ihren Sitz im Eileiter.

Der befruchteten Eizelle gelingt es hierbei nicht, den Eileiter zu durchwandern. Sie verfängt sich hier, nistet sich in der Schleimhaut des Eileiters und wächst dort fest. Etwa zwei bis drei Wochen nach der Einnistung stirbt die Frucht in 90 Prozent der Fälle ab (Tubarabort) oder platzt in zehn Prozent der Fälle (Tubarruptur).

Falls es nicht zu einem spontanen Schwangerschaftsabbruch (Tubarabort) kommt, wächst der Embryo im Eileiter und es kommt so zu der eigentlichen Eileiterschwangerschaft. Eine Eileiterschwangerschaft kann für die werdende Mutter lebensbedrohlich werden, falls sie nicht rechtzeitig erkannt wird. Der Eileiter ist wenig dehnbar, kann dem Druck irgendwann nicht Stand halten und platzt (reißt, rupturiert).

Es kommt zu einer Art Fehlgeburt mit Wehen und Blutungen, die aufgrund des Mangels an natürlichem Abflussweg in den Bauchraum erfolgen und im schlimmsten Fall unstillbar sein können. Durch die starke innere Blutung der Mutter kann es in der Folge zu Kreislaufversagen und zum Schock kommen.

Die Prognose ist bei rechtzeitiger Diagnosestellung und Behandlung gut. Eine einmal durchgemachte Eileiterschwangerschaft erhöht allerdings das Risiko einer erneuten Eileiterschwangerschaft (Wiederholungsrisiko 7-25 Prozent).

Ein Prozent aller Schwangerschaften nisten sich außerhalb der Gebärmutter ein. Am häufigsten tritt eine solche Schwangerschaft in der Ampulle auf, also am weiten Ende des Eileiters. Seltener sind Schwangerschaften im engen Teil des Eileiters (Isthmus), intramurale Eileiterschwangerschaften am inneren Abgang des Eileiters aus der Gebärmutter und echte Bauchhöhlenschwangerschaften.

Die Wanderung der Eizelle in die Gebärmutter ist gestört

Die Eizelle wird normalerweise im Eileiter von den Spermien befruchtet. Wandert anschließend einige Tage durch den Eileiter und entwickelt sich währenddessen zum einnistungsfähigen Embryo. Die Eizelle kann in den Bauchraum entweichen, falls der Eileiter undicht oder der Weg zur Gebärmutter verlegt ist. Es kommt immerhin bei einer von 100 Schwangerschaften zu einer Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter. Die Eizelle wird zwar auch hier normal befruchtet, nistet sich aber nicht in der Gebärmutter ein. Im Fall der Eileiterschwangerschaft bleibt die Eizelle aufgrund von verschiedenen Ursachen im Eileiter hängen und kann nicht zur Gebärmutter vordringen. Die Frucht wächst im Eileiter weiter.

Die Patienten bemerken dies oft erst, wenn aufgrund der Größe Schmerzen entstehen oder es zu Schmierblutungen kommt. Sollte hingegen die Frucht im Eileiter absterben, so kommt es durch die Verringerung des Schwangerschaftshormons Beta-HCG zu wehenartigen Kontraktionen des Eileiters und zur Blutung in den Eileiter. Die Frucht wird in Verbindung mit wehenartigen wellenförmigen Unterbauchschmerzen und einer leichten Blutung ausgestoßen.

Eine Eileiterschwangerschaft wird besonders gefährlich, wenn die Fruchtkapsel platzt und dabei Blutgefäße in ihrer Umgebung verletzt werden oder wenn die Eileiterwand einreißt (Tubarruptur). Dabei kann es jederzeit zu massiven Blutungen in den Bauchraum der Mutter kommen, die für sie lebensbedrohlich sind. Deshalb ist es besonders wichtig, eine Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter möglichst frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Ein rechtzeitiger Eingriff ermöglicht in vielen Fällen auch, dass die Eileiter funktionsfähig bleiben.

Es gibt verschiedene Faktoren, die diesen zeitlichen Ablauf und den Transport stören können und so die Einnistung an einer Stelle erfolgt, die eigentlich gar nicht dafür vorgesehen ist.
Risikofaktoren einer Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter sind:

• Störungen des Auffangmechanismus der Ampulle des Eileiters
• Geschädigte Eileiter, die den Transport des Embryos nicht gewährleisten können, z.B. Entzündungen oder Vernarbungen. Entzündungen entstehen in der Regel durch Genitalinfektionen, bei denen Krankheitserreger oder Bakterien (vor allem durch Chlamydien) in den Eileiter dringen.
• Chlamydieninfektion des Unterleibs: Dadurch werden die Flimmerhärchen (Zilien) geschädigt, welche die Eizelle im Eileiter vorantreiben, als auch der Eileiter selbst
• Vorangegangene Operationen im Bereich des Eileiters (Gefahr der Vernarbung)
• Frühere Bauchhöhlenschwangerschaften
• Zustand nach Tubensterilisation
• Endometriose (Wucherung der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter): Sie kann zu Verklebungen der Eileiter führen.
• Frauen die eine Spirale zur Verhütung tragen und dennoch schwanger werden
• Verwachsungen und Verklebungen im Bauch, im Bereich des Eileiters oder unbewegliche Eileiter
• Künstliche Befruchtung (In-vitro-Fertilisation): Eine Eileiterschwangerschaft trifft häufiger nach einer Reagenzglasbefruchtung ein. Grund dafür ist wahrscheinlich, dass durch den Aufenthalt des Embryos im Reagenzglas die zeitlichen Abläufe zwischen Eileiter, Gebärmutter und Embryo nicht naturnah genug sind. Wegen der mangelnden Synchronisierung treten vermehrt Eileiterschwangerschaften ein. Eine weitere mögliche Erklärung ist, dass Frauen in Kinderwunschbehandlung statistisch gesehen häufiger bereits vorgeschädigte Eileiter aufweisen. Bei der künstlichen Befruchtung werden mehrere befruchtete Eizellen in die Gebärmutter der Frau gebracht. So steigt natürlich auch das Risiko, dass sich eine dieser Eizellen an der falschen Stelle einnistet.
• Unvollständige Sterilisationsbehandlung
• Angeborene Störungen der Eileiter, z.B. hypoplastische Tuben (geringe Ausprägung der Muskelschicht des Eileiters).

Die Extrauteringravidität kann viele Anzeichen besitzen

Die Symptome einer Eileiterschwangerschaft können sehr unterschiedlich sein. Oft macht sich eine Eileiterschwangerschaft für lange Zeit überhaupt nicht bemerkbar. Zudem hängt die Symptomatik auch vom Ort der Extrauteringravidität ab.

Es kommt insbesondere im engen Teil des Eileiters schneller zu einer "Ruptur" von Blutgefäßen und einer Blutung in die Bauchhöhle, die sich mit starken Schmerzen bemerkbar macht als in der Ampulle. Die Schwangerschaft entwickelt sich zunächst ungestört weiter. Diese Blutung tritt erst dann auf, wenn bei zunehmender Größe der Frucht Platzmangel eintritt und das umgebende Gewebe dann nicht mehr in der Lage ist die Schwangerschaft ausreichend zu versorgen. Durch diese Schwangerschaft können die Blutgefäße in der Umgebung verletzt werden und es kann zu einer dramatischen Blutung in die Bauchhöhle kommen. Je nach Stärke der Blutung kann sie sogar lebensbedrohliche Ausmaße annehmen, bis hin zu einem Schockzustand mit Kreislaufversagen.

Die häufigsten Anzeichen einer Eileiterschwangerschaft sind:

• Ausbleiben der monatlichen Regelblutung
• Positiver Schwangerschaftstest
• Starke Unterbauchschmerzen meist auf einer Seite, insbesondere in der 5. bis 6. Schwangerschaftswoche (entspricht 8 bis 14 Tage nach Ausbleiben der Monatsblutung)
• Blutungen unterschiedlicher Stärke (schwach, bräunlicher Ausfluss oder ganz normale Regelblutung)
• Schmierblutung
• Schockzustand bei einer Blutung in den Bauchraum (Kaltschweißigkeit, schneller Puls und schnell sinkender Blutdruck)
• Spannungsgefühl im Bauch
• Adnexbereich (Bereich des Eileiters) druckschmerzhaft
• Portioschiebeschmerz
• evtl. tastbare Resistenz
• evtl. akutes Abdomen
• Schwindelgefühl
• Unwohlsein
• Ohnmacht

Anfangs entwickelt sich eine Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter wie eine normale Schwangerschaft und verursacht auch ähnliche Symptome wie Übelkeit und Brustspannen. Manche Frauen verspüren sogar keinerlei Anzeichen und wissen überhaupt nicht, dass sie schwanger sind.

Häufig kommt es aufgrund des zunehmenden Nährstoffmangels und der Unterversorgung des Embryos durch die hierfür nicht vorgesehene Eileiterschleimhaut zu einer natürlichen Rückbildung der Schwangerschaft (Tubarabort). Der Embryo stirbt im Eileiter ab. Ein natürlicher Abbruch kann auch noch im fortgeschrittenen Stadium stattfinden. Der abgestorbene Embryo wird entweder von der Eileiterschleimhaut absorbiert oder wandert in die Gebärmutter und wird dann mit der nächsten Regelblutung ausgestoßen. Bildet sich die Eileiterschwangerschaft nicht von selbst zurück oder ist dies nicht anzunehmen, so wird das Medikament Methotrexat eingesetzt.

Eine Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter kann lebensbedrohlich sein.

Die Schwangerschaft an falscher Stelle ist oft schwer zu erkennen

Eine Eileiterschwangerschaft ist nicht immer leicht zu diagnostizieren. In einem frühen Stadium kann man sie im Ultraschall nur schlecht erkennen, oft sogar gar nicht.

Der Schwangerschaftstest muss zunächst positiv sein. Bei einer folgenden vaginalen Untersuchung sieht der Arzt, dass die Gebärmutter wesentlich kleiner ist, als sie es nach der Dauer der Schwangerschaft sein müsste. Zudem ist es manchmal möglich, dass eine schmerzhafte Schwellung unter der Bauchhöhle tastbar ist, wo sich das befruchtete Ei eingenistet hat. Bei der manuellen Tastuntersuchung empfinden die Patienten zudem oft starke Schmerzen beim Druck im Bereich des Eileiters.

Der Verdacht einer Eileiterschwangerschaft entsteht vor allem dann, wenn man nach einem positiven Schwangerschaftstest keine Schwangerschaft in der Gebärmutter mit Hilfe des Ultraschalls feststellen kann. Eine Eileiterschwangerschaft kann aufgrund seiner Größe und der Plazenta erst nach ca. drei bis fünf Wochen mit Hilfe des Ultraschalls festgestellt werden. In den ersten Wochen ist sie als solche nicht erkennbar und verläuft auch für die werdende Mutter schmerzfrei. Die Ultraschalluntersuchung erfolgt durch die Scheide. Hier sieht der Arzt eine leere Gebärmutterhöhle mit einer stark verdickten Schleimhaut als Innenauskleidung, die vergeblich auf die Einnistung der befruchteten Eizelle „wartet". In einem solchen Zustand wartet der Arzt zunächst ab, falls die Schwangere keine Beschwerden bzw. nur leichte Schmerzen im Unterleib und keine Blutung in der Bauchhöhle hat. Ist der Nachweis in der 6. Schwangerschaftswoche immer noch nicht mit dem Vaginalultraschall möglich, so ist in diesem Fall die Wahrscheinlichkeit recht hoch, dass die Schwangerschaft an der falschen Stelle sitzt.

Steigt dazu auch noch das Schwangerschaftshormon Beta-HCG nur zögerlich an, so ist dies ein Ausdruck einer Minderversorgung der Schwangerschaft. In diesem Fall geht man so lange von einer Eileiterschwangerschaft aus, bis das Gegenteil bewiesen ist. Normalerweise würde sich der Blutspiegel dieses Hormons bei einer natürlichen Schwangerschaft alle zwei Tage verdoppeln.

Ist die Diagnose immer noch nicht sicher zu stellen, so würde man bei begründetem Verdacht eine Bauchspiegelung durchführen.

Etwa 50 Prozent aller Schwangerschaften außerhalb der Gebärmutter enden von selbst, ohne dass eine weitere Behandlung notwendig wird.

Differentialdiagnose

Differentialdiagnostisch sollte man an folgende Erkrankungen denken:

• Adnexitis acuta: Eileiterentzündung, Eierstockentzündung
• Tuboovarialabszess: Abszessbildung (abgekapselte Eiteransammlung in einer vorgeformten Höhle) zwischen Tuba (Eileiter) und Ovar (Eierstock), die als Komplikation einer Adnexitis auftreten kann.
• Appendizitis: Entzündung der Appendix (Wurmfortsatz). Der Appendix ist Teil des Blinddarms (Caecum) und befindet sich am Übergang zwischen Dünndarm und Dickdarm.
• Endometriose: Hier wachsen die Zellen der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter an bzw. wachsen in die Muskulatur der Gebärmutter ein. An diesen Stellen kommt es aufgrund der monatlichen Schwankungen der Hormone (Zyklus) zu Einblutungen und zu einer Entzündungsreaktion. Die Folge sind Vernarbungen und Verlust der Elastizität der Bänder im Bauchraum.
• Eingeblutete, stielgedrehte oder rupturierte Ovarialzyste
• Urolithiasis: Hierbei handelt es sich um eine Konkrementbildung in den ableitenden Harnwegen, die häufig mit typischen Schmerzanfällen (Nierenkoliken) verbunden ist.

Eine Operation kann erforderlich sein

Eine Eileiterschwangerschaft sollte möglichst früh festgestellt werden, da man bei einem fortgeschrittenen Befund befürchten muss, den Eileiter teilweise oder vollständig entfernen zu müssen.

Gelegentlich ist es hilfreich einfach abzuwarten, wenn der Wert des Schwangerschaftshormons nur langsam ansteigt bzw. niedrig bleibt. In den meisten Fällen sinkt der Wert wieder vollständig ab und es kommt zu einem sogenannten "Tubarabort", die Schwangerschaft bildet sich also ohne Rückstände zurück.

Medikamentöse Behandlung

Wird die Eileiterschwangerschaft in einem sehr frühen, noch beschwerdefreien Stadium entdeckt, so kann der Arzt sie medikamentös behandeln. Dazu verwendet man die Substanz Methotrexat, welches auch in der Rheuma- und Krebsbehandlung verwendet wird. Methotrexat ist ein Zellgift, welches entweder während der Bauchspiegelung direkt in den Eileiter gespritzt wird oder als Infusion jeden 2. Tag über die Vene verabreicht wird und das Zellwachstum hemmt. Dadurch erreicht man ein Absterben der Frucht als auch ihre anschließende Auflösung (Resorption). Das Ergebnis der Behandlung wird mit Hilfe der Messung des Schwangerschaftshormons HCG überprüft.

Ist das Schwangerschaftsgewebe nicht komplett zu entfernen oder ist es aufgrund sehr niedriger HCG-Werte anzunehmen, dass man bei einer Bauchspiegelung die Schwangerschaft nicht sicher erkennen kann oder ist aus anderen Gründen eine Operation nicht immer möglich, so stellt auch hier die Behandlung mit Methotrexat eine wichtige Alternative dar.

Operative Behandlung

Eine Extrauterine Schwangerschaft wird in der Regel operativ beendet. In 90 Prozent der Fälle erfolgt dies im Rahmen einer Bauchspiegelung (Laparoskopie) durch Öffnen der Eileiter. Bei der Laparoskopie werden drei kleine Schnitte in die Bauchdecke gemacht, einer am Bauchnabel, die anderen beiden über dem Schambein. Das embryonale Gewebe wird komplett aus dem Eileiter entfernt und die Eileiterwand mit einer Naht verschlossen. Je nach Zustand des Eileiters ist dieser in seiner Funktionsweise irreperabel beschädigt und wird in vielen Fällen entfernt (Salpingektomie).

Allerdings können nach Entfernung der Frucht, Fruchtreste in den Bauchraum gespült werden und dort überleben. Daher kontrolliert man nach der Operation regelmäßig den Beta-HCG-Wert. Eine stetige Abnahme des Wertes bis auf Null, ist ein Beweis für den Erfolg der Behandlung.

Eine weitere Möglichkeit ist die Laparatomie (offene Operation). Sie wird durchgeführt, wenn die Bauchspiegelung kein eindeutiges Ergebnis bringt oder eine unkontrollierbare Blutung in der Bauchhöhle festgestellt wird.

Im Falle einer erfolgreichen Operation sollte der Eileiter weiterhin funktionsfähig sein. Ist der Eileiter nicht mehr funktionsfähig oder besteht die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Eileiterschwangerschaft, so wird er entfernt und die beiden Enden verödet.

Das Risiko einer erneuten Extrauteringravidität ist erhöht

Bei einer rechtzeitig erkannten und behandelten Eileiterschwangerschaft ist die Prognose gut. Einer der gefürchteten Komplikationen ist die Blutung in die Bauchhöhle. Die Sterblichkeit liegt bei 0,1 Prozent. Das bedeutet also, dass von 1000 Patientinnen mit dieser Komplikation eine Frau - trotz Behandlung - stirbt.

Bei einer medikamentösen Behandlung mit Methorexat bleiben die Eileiter bei etwa 95 Prozent der Frauen durchgängig und somit in einer späteren Schwangerschaft für die Eizelle passierbar. Das Risiko einer erneuten Eileiterschwangerschaft bleibt trotzdem erhalten.

Sind die Eileiter nach einer Operation erhalten geblieben, so kommt es trotzdem bei 30 Prozent der Schwangerschaften wieder zu einer Eileiterschwangerschaft. Ist in diesem Fall eine erneute Operation notwendig, ist es in 30 bis 40 Prozent der Fälle nötig, dass der Eileiter teilweise oder vollständig entfernt wird.

Bei einer Frau die bereits eine Eileiterschwangerschaft hatte, liegt das Wiederholungsrisiko bei 15 Prozent. Bei zwei Eileiterschwangerschaften steigt sie sogar bis auf 70 Prozent. Dies spricht natürlich nicht gegen eine erneute Schwangerschaft, sondern dafür, dass die folgenden Schwangerschaften genau überwacht werden sollten, um bei Beschwerden schnell zu reagieren.

Zudem begünstigt eine zur Empfängnisverhütung liegende Spirale die Entstehung einer Eileiterschwangerschaft.

Wie kann eine Eileiter-/ Bauchhöhlenschwangerschaft erkannt bzw. verhindert werden?

Es liegen folgende Daten zu den Fertilitätschancen nach einer Extrauteringravidität (EUG) vor:

• Erneutes Auftreten einer EUG in etwa 10 Prozent der Fälle.
• In etwa 30 Prozent der Fälle kann eine regelrechte Gravidität (Schwangerschaft) eintreten.
• In etwa 50 bis 60 Prozent der Fälle kann eine intrauterine Schwangerschaft nach tubenerhaltender mikrochirurgischer Operation eintreten.

Sie sollten immer einen Arzt aufsuchen, wenn

• eine Schmierblutung auftritt, die länger als fünf bis zehn Minuten dauert
• eine Blutung auftritt, die länger als 15 Minuten dauert
• extreme einseitige Bauchschmerzen auftreten
• Schockzeichen auftreten

Wichtige Informationen:

• Bei einem natürlichen oder medikamentösen Tubarabort ist die Wahrscheinlichkeit von Spätfolgen deutlich geringer gegenüber einem operativen Eingriff.
• Beim Abbau des embryonalen Gewebes kann es zu Vernarbungen im Eileiter kommen.
• Nach einer Operation kann es beim Heilungsprozess zu einer Vernarbung der entsprechenden Passage des Eileiters kommen.
• Im Falle einer bereits durchgemachten Eileiterschwangerschaft, besteht ein erhöhtes Risiko einer erneuten Eileiterschwangerschaft.
• Eine gefürchtete Komplikation ist die Unfruchtbarkeit der Frau.
• Notoperationen enden leider nicht selten mit dem Entfernen des Eileiters oder aber einer irreparabeln Beschädigung des Eileiters. In vielen Fällen bedeutet daher eine Notoperation die Unfruchtbarkeit der Frau.
• Vergessen Sie nicht: Auch wenn ein Eileiter beschädigt oder entfernt ist, besteht theoretisch dennoch die Möglichkeit einer Schwangerschaft, da die Frau zwei Eileiter besitzt. Meistens ist aber auch der andere Eileiter in seiner Funktion gestört.
• Jeder verzögerte Anstieg, Plateau oder Abfall des Beta-HCG stellt ein Verdacht auf eine Extrauteringravidität dar!
• Eine Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter kann für die Mutter lebensbedrohlich sein, vor allem dann, wenn es zu massiven Blutungen in den Bauchraum kommt.

Viele Frauen wollen wissen, wann sie überhaupt wieder nach einer Eileiterschwangerschaft schwanger werden dürfen. Experten raten nach einer Operation und Entfernung der Eileiterschwangerschaft meistens zu drei Monaten Wartezeit, bis das Gewebe ausreichend verheilt ist. Nach einer Behandlung mit Methotrexat wird eine Wartezeit von etwa sechs Monaten geraten.